1. Úvod

Definice násilí závisí na skupině, která je definuje, na účelu, kterému slouží, a na tom, jak jsou definice následně aplikovány. Násilí ve zdravotnictví bylo identifikováno jako negativní jev související s poskytováním ošetřovatelské péče. Násilí ve zdravotnictví je komplexní a nebezpečné riziko, zejména pro všeobecné sestry a záchranáře. V posledních letech navíc dochází k neustálému eskalování násilí (Knor, Pekara et al., 2013). Poskytování zdravotní péče je jednou z oblastí, kde je nejvyšší pravděpodobnost výskytu násilí na pracovišti (Pekara et al., 2017). Rozsáhlý výzkum prokázal významný dopad násilí na psychickou a fyzickou pohodu ošetřujícího personálu (Weltens et al., 2021). Nejvýznamnější příčinou násilí ve zdravotnictví, jak bude diskutováno později, jsou eskalované negativní emoce, zejména u nepsychiatrických pacientů. To však nevylučuje psychiatrické příčiny násilí, které nejsou adekvátně řešeny. Když jsou negativní emoce nekontrolovatelné, mohou vést k násilnému chování. V kontextu praxe zdravotnických pracovníků je nezbytné uznat možnost vzniku nesouhlasných záměrů mezi zdravotnickým pracovníkem a pacientem nebo členem jeho rodiny.

V kontextu ošetřovatelské praxe je násilí definováno jako eskalované agresivní chování vyplývající z nekontrolovatelných negativních emocí a dalších souvisejících faktorů, s prvky verbální nebo fyzické agrese, které již nejsou považovány za přijatelné z důvodu přímého ohrožení zájmů a důstojnosti osoby, proti níž jsou namířeny (Pekara, 2015). Definice zahrnuje také obranné chování, které svou závažností přesahuje povahu útoku a v dané situaci může být hrozba zmírněna mírnější formou obrany, například komunikací. Násilí ve zdravotnictví páchají nejen pacienti sami nebo jejich příbuzní vůči zdravotnickým pracovníkům, ale v určitých situacích také zdravotničtí pracovníci vůči pacientům (Weltens et al., 2023).

Bylo prokázáno, že zdravotničtí pracovníci mohou nevhodným nebo neprofesionálním chováním vyprovokovat potenciální agresory k násilí; toto chování však nemusí nutně pramenit z jakékoli vrozené zlovolnosti ze strany zdravotnického pracovníka. Z důvodu nedostatečné znalosti anamnézy pacienta může zdravotnický pracovník použít nevhodné výrazy nebo fráze, nebo jeho chování může u pacienta vyvolat nepříjemné emoce, které mohou vést k násilí. Tyto agresivní reakce mohou být vyvolány předchozími negativními zkušenostmi se zdravotnickými pracovníky. Je třeba poznamenat, že zdravotničtí pracovníci mohou pacienty provokovat i nevědomě (Bártlová et al., 2010).

Rozrušení, neklid a násilí nejsou diagnostické kategorie. Jedná se o typ chování v mezilidské interakci, který je spojen s různými psychopatologickými symptomy. Pojmy související s násilným chováním chápeme takto:

• Frustrace – psychický stav, který vzniká v důsledku vyhýbání se uspokojení potřeb nebo dosažení cíle.
• Neklid – stav zvýšené motorické aktivity, který se pohybuje od mírných forem (jako je zvýšená gestikulace, chození sem a tam a dupání) až po výrazný celkový neklid, při kterém jedinec bezcílně běhá a aktivně zasahuje do svého okolí.
• Vzrušení – eskalovaná forma neklidu, doprovázená celkovou motorickou aktivací. Neklid i vzrušení jsou doprovázeny pocitem vnitřního neklidu.
• Agresivita (z latinského agressio = útok) je chování, které směřuje k dosažení stanoveného cíle a projevuje se úmyslným poškozením nebo omezením jiné osoby nebo věci. Jedná se o chování, které má vědomý cíl nebo účel.
• Verbální agrese znamená výhrůžky a urážky. Mohou být doprovázeny agitací, ale nemusí.
• Násilné chování je patologická agrese, která je záměrně zaměřena na ublížení někomu jinému. Zahrnuje fyzicky agresivní chování, jako je bití, kopání, strkání, házení předmětů, použití zbraně a vyhrožování jejím použitím. Násilí proti vlastní osobě, agresivní sny, fantazie a plány nejsou do této definice zahrnuty (Vevera et al., 2018).

Násilí lze rozložit na jednotlivé symptomy, stejně jako jakýkoli jiný psychiatrický syndrom, a lze jej rozdělit do 3 hlavních symptomů: psychotické, impulzivní a predátorské.

Psychotické násilí je připisováno pozitivním symptomům psychózy, nejčastěji paranoidním bludům ohrožení nebo pronásledování, příkazovým halucinacím a grandióznosti. Impulzivní násilí může odrážet emoční hypersenzitivitu a přehnané vnímání ohrožení (někdy způsobující odmítnutí ze strany personálu – cigarety, káva nebo odchod domů). U pacientů se schizofrenií se může vyskytovat jak impulzivní, tak psychotická agrese, ačkoli impulzivní násilí je běžné u mnoha dalších poruch, včetně poruch nálady, poruch osobnosti, zneužívání návykových látek a mnoha dalších. Predátorské nebo psychopatické násilí zahrnuje agresivní činy, které se vyznačují plánováním útoků, predátorským ziskem a absencí výčitek svědomí (Stahl, 2014).

2. Prevence agrese a násilí

Vzhledem k nedostatečné prediktivní validitě klinického rozhovoru při posuzování rizika násilného chování (posuzování první generace) se zavádějí nástroje, které mají zvýšit přesnost předpovídání rizika (Páv, Pekara et al., 2024). Nástroje pro předpovídání rizika násilí lze rozdělit do dvou hlavních kategorií:

1. Statistické a klinicky observační (druhá generace), OAS, MOAS, BVC

2. Strukturované nástroje odborného hodnocení (třetí generace), které jsou syntézou předchozích dvou kategorií hodnocení (DASA)

Overt Aggression Scale (OAS)

Byla vyvinuta pro retrospektivní měření pozorovatelného agresivního a násilného chování u dospělých a dětí. OAS se skládá ze dvou částí. První část se skládá ze čtyř kategorií: (1) verbální agrese, (2) fyzická agrese, (3) fyzická agrese vůči sobě samému a (4) fyzická agrese vůči ostatním. Druhá část škály hodnotí zásahy personálu v době incidentu. Kromě hodnocení celkové závažnosti agrese lze škálu použít k hodnocení konkrétních typů agrese. V rámci každé kategorie se agresivní chování hodnotí podle jeho závažnosti. Zaznamenává se čas začátku a konce každého incidentu; incidenty, které se odehrají v rozmezí méně než 30 minut, se počítají jako součást stejného incidentu. V každé situaci se posuzuje konkrétní topografie agrese, od mírně výhružných forem agrese, jako je dupání, křik nebo bouchnutí dveřmi, až po nejzávažnější formy, které vedou ke zranění nebo bezvědomí (Hellings et al., 2005).

Modified Overt Aggression Scale (MOAS)

Jedná se o upravenou verzi škály OAS (obrázek 2). Položky jsou hodnoceny na pětibodové škále. Skóre se pohybuje od 0 do 40, přičemž vyšší skóre znamená větší násilí. MOAS je jedním z nejčastěji používaných retrospektivních měřítek násilí a agresivity. Škála byla původně vyvinuta pro použití klinickými lékaři v klinickém prostředí, ale mohou ji používat i rodiče k dlouhodobému sledování agresivního chování svých dětí. Je zvláště užitečná pro hodnocení agresivního chování u pacientů s traumatickým poraněním mozku. Původně byla vyvinuta pro měření agresivity u hospitalizovaných psychiatrických pacientů, zejména u pacientů s autismem. MOAS se podává individuálně. Obvykle jej podává ošetřující personál, i když nejsou vyžadovány žádné zvláštní kvalifikace (Cohen et al., 2010).

Broset Violence Checklist (BVC)

BVC je šesti bodová škála (obrázek 3), která usnadňuje předpověď násilného chování z pohledu 24 hodin. Škála se používá v celém zdravotnickém komplexu (nejen v psychiatrii), v různých odděleních (pohotovost, ambulance, ambulantní kliniky). BVC byl původně vyvinut Linakerem a Busch-Iversenem v roce 1995 a dále rozvinut Almvikem & Woodsem v roce 2000. V současné době se používá ve více než 40 zemích v několika úpravách. BVC je jedním ze dvou nástrojů doporučených Národním institutem pro klinickou excelence (směrnice NICE) ve Velké Británii, Centrem pro klinické poradenství v Dánsku a Úřadem pro zdraví v Norsku pro monitorování násilného a agresivního chování.42 Pacienti jsou hodnoceni v dohodnutém čase při každé směně, obvykle třikrát denně. Položky se hodnotí na dichotomické škále (násilný prvek přítomen = 1; nepřítomen = 0) a sečtou se, aby se získalo celkové skóre. Pokud je behaviorální profil pacienta bez prvků zneužívání, nespolupráce, agresivity nebo násilí, skóre je 0. Pokud se objeví nová zmatenost nebo se zmatenost zhorší, skóre je 1. Rozšířená osmibodová verze, East London Modified-Broset, se používá jako nástroj k označení omezení (nebo místnosti určené pro bezpečný pohyb) a je specifickým nástrojem, který lze použít při rozhodování o takovém omezení (Hvidhjelm et al., 2014).

Dynamic Appraisal Situational Aggression (DASA)

Nejpoužívanějším nástrojem třetí generace je DASA-IV. Je založen na modelu strukturovaného hodnocení rizika profesního násilí a skládá se ze sedmi položek (obrázek 2).44 DASA je určen k hodnocení rizika násilí v časovém rozmezí několika hodin až maximálně dvou dnů u pacientů na akutních psychiatrických odděleních. Obvykle se používá předpověď na následujících 24 hodin. Tento nástroj je syntézou a vývojem předchozích nástrojů, např. položky 1 a 7 jsou převzaty z BVC (podrážděnost a verbální výhrůžky), položka 6 z druhé generace HCR-20 (impulzivita a negativní postoje). Tyto položky jsou doplněny o citlivost na vnímané hrozby, neochotu dodržovat pokyny nebo snadné rozzlobení, když je pacientovi odmítnuta žádost. Podobně jako u BVC jsou položky DASA-IV hodnoceny každých 24 hodin na dichotomické škále (přítomno = 1; nepřítomno = 0) a sečteny na společné škále. Skóre 0–1 je považováno za nízké riziko, skóre 2–3 za střední riziko a skóre 3 a vyšší za vysoké riziko. Celkové skóre hodnotí kontaktní sestra pacienta a doba hodnocení je stanovena na přibližně pět minut (podle našich zkušeností může být při dobré znalosti klinického stavu pacienta výrazně kratší). Před sběrem dat se doporučuje, aby sestry, které vyplňují tento nástroj, absolvovaly školicí seminář (např. dvouhodinový) o důvodech používání strukturovaného krátkodobého hodnocení rizika násilí v péči o pacienty, o tom, jak používat nástroj DASA, jak zapojit pacienty do procesu hodnocení DASA a o povaze souhlasu pacienta (Lantta, 2016).

Model Safewards a související intervence se ukázaly jako velmi účinné při snižování konfliktů a omezování pacientů a zvyšování pocitu bezpečí a vzájemné podpory mezi personálem a pacienty. Safewards je model zlepšování praxe, který se používá k podpoře terapeutické reakce s cílem minimalizovat konfliktní situace v psychiatrických léčebnách. Tento pilotní projekt (Safewards ED) hodnotil dopad devíti upravených intervencí Safewards ve třech pohotovostních odděleních (ED) ve dvou zdravotnických zařízeních ve Victorii v Austrálii. Úspěch Safewards byl uznán v roce 2015, kdy byl doporučen v pokynech Národního institutu pro zdraví a péči (NICE) NG10: „Násilí a agresivita. Krátkodobé řízení v zařízeních duševního zdraví, zdravotnických zařízeních a komunitních zařízeních“. V těchto pokynech byl Safewards identifikován jako jeden ze dvou jediných zásahů pro řízení konfliktů a omezení, u nichž existují dobré důkazy pro doporučení jejich použití. Ve stejném roce Ministerstvo zdravotnictví doporučilo všem poskytovatelům zdravotní péče, aby zvážili dopady intervencí Safewards na své služby. Safewards byl také doporučen NHS England a Národním institutem pro výzkum v oblasti zdraví. Kromě toho jej Care Quality Commission opakovaně schválila jako „dobrou iniciativu k přijetí kultury bezpečnosti“ (Petr, Pekara, 2024).

Intervence Safewards:

Seznamte se navzájem

Vyjasnění vzájemných očekávání

Pozitivní aspekty a ocenění

Laskavé vyjadřování

Kruh vzájemné pomoci

Uklidnění situace

Zmírnění dopadu špatných zpráv

Nástroje pro uklidnění

Deeskalace

Model deeskalace

Zprávy při propuštění

Koncept modelu Safeward je užitečný nejen pro psychiatrická oddělení, ale obsahuje také mnoho praktických tipů pro nepsychiatrická oddělení. Více informací naleznete zde: https://www.stjoes.ca/violence-prevention/safewards/10-interventions

3. Deeskalace

Personál, který se v každodenní praxi setkává s akutními psychiatrickými pacienty, musí počítat s tím, že použití fyzické převahy nad pacientem nebo použití omezovacích prostředků posílí pacientovo přesvědčení, že k vyřešení konfliktu je nutné použít násilí. Pacienti, kteří jsou fyzicky omezeni nebo léčeni proti své vůli, mají v průměru delší dobu hospitalizace. Zdravotnická zařízení jsou také hodnocena z hlediska používání omezovacích prostředků. Existují důkazy, že když nedochází k fyzickým střetům mezi personálem a pacienty, dochází k méně nehodám a zraněním.

Každý člověk se se stresem nebo krizovými situacemi vyrovnává individuálně. Každé tělo reaguje individuálně. Akutní stav v psychiatrii se neustále vyvíjí a je kontinuem, od mírné úzkosti přes zvýšenou úzkost až po neklid, a může vyústit v agresi. Člověk reaguje na agresivní situaci pomocí následujících metod:

1. „Boj“: charakterizovaný pláčem, připraveností k fyzické agresi, trháním vlasů, zaťatými pěstmi, skřípáním zubů, vrčením, bojovným pohledem, bojovným hlasem, připraveností dupat nebo kopat, pocity hněvu, vzteku, sebevražednými nebo vražednými myšlenkami, pocity nevolnosti v žaludku, používáním slov jako „bomby“ nebo „vybuchující sopka“ jako metafory k popisu prožívaných pocitů.
2. „Útěk“: charakterizovaný neklidem v nohou, necitlivostí v chodidlech, úzkostí, mělkým dýcháním, velkými, vyděšenýma očima, pocitem uvěznění, napětím, nadměrným pohybem, opakováním frází jako „Musím odsud pryč, musím odsud pryč“.
3. „Zmrazení“: ztuhlost jakékoli části těla, pocit chladu, omrzliny, necitlivost, bledá kůže, těžké, zadržované dýchání nebo omezená schopnost dýchat, pocit strachu, bušení srdce, zvýšená srdeční frekvence.

Základní je následující tříkrokový algoritmus:

1. Posoudit situaci
2. Navázat komunikaci
3. Takticky vyjednávejte

1. Bezpečnost personálu a pacientů na prvním místě
2. Nabídněte pacientovi možnost zvládnout své emoce a úzkost a udržet nebo znovu získat kontrolu nad svým chováním pomocí „Desatera deeskalace“.
3. Pokud je to možné, nepoužívejte omezovací prostředky
4. Pokud možno se vyhýbejte donucovacím metodám

1. Respektujte osobní prostor pacienta a personálu. Udržujte minimální vzdálenost dvou délky paží od pacienta a volný únikový koridor. Tato vzdálenost nejenže poskytuje prostor pro vás oba, ale také zabraňuje rozrušenému pacientovi, aby vás kopal nebo jinak napadl. Někteří pacienti budou pro svou bezpečnost potřebovat ještě větší vzdálenost. Pokud vás pacient požádá, abyste mu neblokovali cestu, je lepší okamžitě vyhovět a ustoupit. Pocit bezpečí je také posílen tím, že žádná ze stran neblokuje únikovou cestu druhé straně. Důležitá je přiměřená míra soukromí a jasné vysvětlení situace, aby pacient pochopil, že je k dispozici dostatek personálu a dalších zdrojů, které zabrání nežádoucímu chování. Některé situace mohou eskalaci problematického chování zesílit, např. pokud je pacient z ulice, bude mít potíže předat personálu své osobní věci. Pokud má pacient v anamnéze sexuální zneužívání, může být pro něj převlékání do pyžama před personálem nemožné nebo dokonce ponižující.
2. Deeskalace a prevence zbytečné provokace. Důležitá je řeč těla a soulad mezi verbální a neverbální komunikací. Pacienta nezlehčujeme ani mu nevyhrožujeme, nabízíme mu podporu, porozumění a přijatelná řešení. Zdůrazňujeme, že chceme zajistit bezpečnost všech. Zdvořilé a klidné chování je nezbytnou podmínkou úspěchu. Důležitý je tón hlasu, který by měl odpovídat tomu, co říkáme. Nesledujeme pacienta upřeným pohledem, neskládáme ruce, nezkřížíme paže, raději stojíme v mírném úhlu než čelem k pacientovi, neodvracíme se od pacienta, paže by měly být spuštěny podél těla s otevřenými dlaněmi, doporučuje se mírně pokrčit kolena. Výraz musí být přirozený, ne hraný, jinak pacient rozpozná předstíraný zájem.
3. Navázání verbálního kontaktu. První osoba, která naváže verbální kontakt s pacientem, by se měla pokusit situaci uklidnit. Doporučuje se, aby osoba, která zahájila uklidňování, také dokončila. Pokud první osoba není pro uklidňování vyškolena, měla by úkol okamžitě předat osobě, která je pro uklidňování vyškolena. Více osob mluvících najednou pouze eskaluje napětí. Je důležité se představit jménem, seznámit pacienta se situací a pomoci mu zorientovat se, zeptat se, jak si přeje být oslovován, objasnit svou roli („Jsem lékař, sestra, ošetřovatel...“) a zdůraznit, že touto rolí je pomoci mu znovu získat ztracenou sebekontrolu.
4. Stručnost. Rozrušení pacienti mají potíže s porozuměním verbálním informacím; používejte krátké, jasné věty a obecný jazyk, vyhýbejte se odborným termínům a aktivně naslouchejte. Věta by neměla mít více než 13 slov, např. „Jste v nemocnici. Jsem sestra Judy. Budu se o vás starat. Nejprve vám změřím krevní tlak. Nebude to bolet a lékař přijde za 5 minut. Opakujte klíčovou informaci, dokud ji pacient neuslyší. Naopak, dlouhé vysvětlování nebo vyprávění příběhů v rozrušeném stavu vede k eskalaci a zmatení.
5. Zjistěte potřeby a pocity pacienta. Pacient může potřebovat důvěrného posluchače nebo úlevu v podobě léků. K identifikaci potřeb pacienta lze využít cokoli z jeho anamnézy, verbálních nebo neverbálních projevů (smutný člověk potřebuje naději, úzkostný člověk se chce vyhnout dalšímu zranění atd.). Identifikace potřeb nebo přání pacienta může být poté použita k vyjádření touhy nebo ochoty pomoci pacientovi tyto potřeby naplnit, což výrazně usnadňuje proces uklidnění a uvolnění napětí u pacienta (např. napsání dopisu zaměstnavateli, rozhovor s blízkým, partnerem, rodinou). Pomocné mohou být návrhy jako „I když v tuto chvíli nemohu vaší žádosti vyhovět, rád bych se s ní seznámil blíže a zvážil, jak bychom na ní mohli společně pracovat“.
6. Aktivní naslouchání. Snažte se pochopit, co pacient říká, a podívejte se na situaci jeho očima. Pokud je například osoba rozrušená bludnou představou, že se jí někdo snaží ublížit, a je schopná sdělit, jak se cítí, je možné hovořit o tom, proč se jí to děje a kdo konkrétně se jí snaží ublížit. Zapojení se do rozhovoru a projevení zájmu o problém pacienta pomáhá situaci uklidnit. Aktivní naslouchání znamená snažit se pacientovi zopakovat to, co právě řekl. Můžete použít začátek věty, např. „Řekněte mi, jestli jsem to správně pochopil...“. Začátek věty neznamená, že s pacientem automaticky souhlasíte; pouze ukazuje, že posloucháte, co říká.
7. Vyjádření souhlasu nebo nesouhlasu. Vyjádření souhlasu s pacientem výrazně posiluje terapeutický vztah. Samozřejmě není možné souhlasit se vším, co pacient říká, např. pokud si stěžuje na postup policie při jeho převozu, můžete říci „každý by měl být zacházeno s úctou a respektem“ atd. Personál se někdy ocitá v situaci, kdy se od něj očekává, že potvrdí to, co pacient říká, i když je zřejmé, že pacient trpí bludy. Vždy je možné potvrdit, že slyšíme, co pacient říká, a chápeme jeho obavy a úzkost, aniž bychom nutně souhlasili s obsahem toho, co říká.
8. Stanovte pravidla a jasné hranice. Je důležité naučit pacienta přijatelnému chování. Jakékoli napadání jiných osob je zcela nepřijatelné a pacient může být poučen o možných důsledcích takového chování, ale musí to být sděleno jako fakt, nikoli jako výhrůžka. Lze otevřeně sdělit, že agresivní chování je protiprávní a může vést k zatčení nebo stíhání pacienta. Hranice musí být stanoveny s respektem. Pokud jsou jednání pacienta důvodem k obavám, lze mu sdělit, že jeho jednání maří snahy o pomoc. Respekt a zdvořilost musí být vzájemné, a to i ze strany pacienta. Porušení stanovených pravidel pacientem musí mít důsledky, které jasně souvisejí s daným chováním a jsou uplatňovány přiměřeně a s respektem. Snažte se pacienta vést k zachování sebeovládání. Je vhodné pacienta varovat, pokud se v dané situaci cítíte nepříjemně, a sdělit mu, že se jeho chování obáváte.
9. Nabídněte pacientovi možnost volby a optimismus. Pro pacienta, který se domnívá, že mu zbývá pouze volba „bojovat nebo utéct“, může být vítána jakákoli jiná možnost. Nabídka volby je způsob, jak zastavit spirálu násilí; nabídka možnosti kouřit, jíst a pít, být chvíli o samotě, je pacientem vnímána jako laskavost. Nikdy však neslibujte to, co nemůžete splnit (například že bude moci kouřit, pokud je kouření na oddělení zakázáno nebo nejsou k dispozici cigarety). Je nezbytné vznést otázku medikace; cílem není sedace, ale uklidnění a získání sebekontroly; to lze pacientovi sdělit. Je vhodné nabídnout možnost volby (perorální nebo injekční antipsychotikum, i když podávané proti vůli pacienta) a zeptat se, co pacient preferuje a co mu pomáhá. Může být užitečné apelovat na předem ověřenou touhu pacienta zůstat v klidu a nabídnout několik možností: „Chcete tabletu, kapky nebo injekci?“ I v případě injekcí je možné nabídnout několik možností a zdůraznit, že jedna z nich má výrazně méně vedlejších účinků. Zeptejte se na typ léku, který pacientovi pomohl při předchozích hospitalizacích. Nespěchejte s nabídkou léků, ale neotálejte, pokud jsou potřebné. Vždy zdůrazněte, že léky jsou prostředkem, který pacientovi pomáhá získat sebekontrolu, a zdůrazněte, že jsou nezbytné k ochraně pacienta před ublížením sobě nebo ostatním. Vždy vyjadřujte optimismus, že pacient udrží sebekontrolu a že se jeho stav zlepší. Pokud pacient trvá na propuštění, ujistěte ho, že máte společný cíl, a zeptejte se, co můžete společně realisticky udělat, aby se pobyt v nemocnici zkrátil.
10. Debriefing pro pacienta a personál. Po použití omezovacích prostředků je povinností osoby, která jejich použití nařídila, obnovit terapeutický vztah s pacientem, aby se snížila možnost traumatizace pacienta v důsledku jejich použití a snížila se pravděpodobnost dalšího násilného chování. Cílem je získat pohled pacienta na jeho jednání, porozumět situaci a ukázat, že použití omezovacích prostředků bylo krajním řešením, že byly použity na minimální dobu a že jejich cílem byla ochrana ostatních pacientů a personálu, nikoli ponížení pacienta . Využijte příležitosti ke zvýšení motivace pacienta k užívání léků, což může omezit další použití omezovacích prostředků.

Jakékoli použití omezovacích prostředků by mělo být okamžitě projednáno s personálem, který je použil, a měl by být poskytnut prostor pro zpětnou vazbu, jak pozitivní, tak negativní. Incidenty by měly být pravidelně projednávány na schůzkách oddělení a veškerá omezující opatření by měla být sledována vedoucím oddělení. Nezapomeňte se také zeptat samotného pacienta, až se situace uklidní: „Co vám pomáhá, když jste tak rozzlobený jako dnes?“ „Co by mohlo v budoucnu pomoci udržet vaše chování pod kontrolou?“

Desatero deeskalace platí i pro děti a mladé lidi. Není však pravda, že dítě je mladý dospělý, a proto je třeba komunikaci přizpůsobit vývojové fázi nezletilé osoby.

Při komunikaci s nezletilými mějte vždy na paměti následující.

1. Nenechávejte děti/mladistvé dlouho čekat (např. v čekárně, na pohovor atd.).
2. Určete vhodný způsob pozdravu.
3. Malé děti – představení (hry, hračky, obrázky atd.).
4. Prolomení ledů – neformální oblečení, barvy, hračka v kapse – ale nepřehánějte to, nesnažte se za každou cenu rozveselit a pro dospívající nevybírejte dětinské hry.
5. Horizontální poloha – komunikujte s dítětem na úrovni jeho očí.
6. Používejte neverbální komunikaci.
7. Neignorujte otázky dítěte, reagujte přiměřeně věku dítěte a vždy pravdivě.
8. Nikdy je nesrovnávejte s jinými dětmi.
9. Chvála a uznání jsou důležité.
10. Nechovejte se autoritářsky a vždy jednejte s respektem.
11. Přítomnost rodičů je důležitá (např. malé dítě musí sedět na klíně matky nebo otce).
12. V přítomnosti rodičů mluvte s dítětem, ne s rodiči.

Deeskalace má vysoký potenciál ke snížení agresivního nebo násilného chování během eskalace poruchy chování jednotlivce v akutní psychiatrii. Deeskalace je dovednost, která vyžaduje průběžné školení. Deeskalace je nabídka pacientovi, aby dostal to, co chce, ale bez projevů agresivity ( ké agitace nebo agrese). Deeskalace však není všemožná; vždy se budeme setkávat s pacienty, kteří i přes naši maximální snahu budou zkoušet naše limity a možnosti, a v případě závažných poruch chování není v praxi zcela možné se vyhnout použití omezovacích prostředků.

4. Simulace ve zdravotnických profesích

„Slyším a zapomenu. Vidím a pamatuji si. Vyzkouším a rozumím.“ (Konfucius)

Tento starověký čínský citát potvrzují moderní metody učení, někdy nazývané „učení praxí“, a má velké uplatnění v simulační výuce. Simulační výuka umožňuje bez rizika otestovat chování simulovaného objektu – například vyzkoušet si jednání s agresivním pacientem (standardizovaným pacientem-hercem) nebo v případě lékařských simulátorů ošetřit virtuálního pacienta či otestovat chování jednotlivých fyziologických subsystémů.

Když přemýšlíme o tom, jak co nejvěrněji napodobit realitu, nevyhnutelně se dostaneme k pojmu simulace. V tomto případě je schopnost trénovat v bezpečném prostředí obrovskou výhodou. Další výhodou je možnost dělat chyby, které nikoho neohrozí a, co je ještě důležitější, nikomu neublíží. Situace lze realizovat různými způsoby – například simulace, kde skuteční lidé používají fiktivní vybavení v reálném světě, nebo simulace, kde skuteční lidé používají simulované vybavení v simulovaném prostředí (SICE, 2015).

Lékařské simulátory byly původně navrženy pro nácvik základních postupů, jako je podávání injekcí, odběr krve a provádění drobných chirurgických zákroků. Dnes se simulátory určené speciálně pro lékařskou oblast stále častěji používají nejen k výuce lékařských a diagnostických postupů, ale také k simulaci lékařských konceptů, výzkumných programů a nových léčebných metod. Většina chyb ve zdravotnictví je způsobena lidským faktorem. Většina z nich je preventivních a málokdy jsou způsobeny nedostatkem znalostí. Problémem je také neschopnost převést získané teoretické znalosti do reálného pracovního života (www.uvn.cz, 2015).

Kdekoli je možné nebo nutné pracovat v týmu, kolektivu nebo skupině, je dobrá komunikace velmi důležitá a je předpokladem pro efektivní spolupráci a dobré výsledky. Od zdravotnických pracovníků i laické veřejnosti se očekává, že budou schopni se vcítit do zdravotního stavu, se kterým se setkávají poprvé a možná i naposledy v životě. K výuce nestačí pouze učebnice; musíme se také učit v reálných klinických podmínkách, které můžeme skutečně zažít. Simulační výuka poskytuje příležitost procvičit a nácvik znalostí a dovedností v realistickém prostředí, které je bezpečné pro studenta, ale především pro „pacienta“. Spolehlivé modely umožňují procvičování individuálních praktických dovedností, ale především modelování „komplexních“ klinických situací, které vyžadují načasování jednotlivých terapeutických úkonů a kolektivní spolupráci. Všechny tyto činnosti lze navíc plánovat bez ohrožení lidského zdraví (www.uvn.cz, 2015).

Pedagogové se shodují, že simulační výukové metody jsou jedním z prvků, které přispívají k prolomení obvyklého vztahu mezi učitelem a žákem (paternalistického vztahu). Učící se dostává do role, která mu byla přidělena, nebo ještě lépe, kterou si sám zvolil. Nezbytná je také neformální komunikace, kterou vyžadují studenti (partnerství). Simulační techniky se používají zejména v případě seznamování se s novou látkou, kde tato forma podporuje motivaci učícího se k nové látce. Zároveň pomáhá učiteli zjistit, co studenti o látce vědí a jak ji vnímají. V některých školách student simuluje práci učitele a ukazuje, jak by daný předmět učil a co by si na výuku připravil (Hanuš, Chytilová, 2009).

Simulace se dnes používá v mnoha oblastech, a to nejen k replikaci existujících věcí, problémů nebo postupů, ale také k znázornění hypotetických situací, podmínek nebo procesů. Simulace se používají, když není možné použít skutečné vybavení v reálném prostředí, ať už z bezpečnostních důvodů nebo kvůli značným finančním nákladům. Oblast simulačního vzdělávání má v moderní společnosti nezastupitelné místo. Je již nedílnou součástí vzdělávání a přípravy zdravotnických pracovníků. Lékaři, sestry a záchranáři se na svou budoucí kariéru připravují nejen v reálném životě během povinných stáží ve zdravotnických zařízeních, ale také prostřednictvím simulovaných situací, které jim umožňují otestovat své teoretické znalosti a ověřit úroveň nově získaných znalostí, a to vše v bezpečném prostředí výukového zařízení. Simulace ve zdravotnickém vzdělávání využívá přístup „učení se z chyb“, kdy jsou chyby vnímány jako příležitost k další motivaci k učení a na rozdíl od předchozího praktického výcviku neohrožují pacienta. Nejmodernější lékařské simulátory jsou vybaveny lidským tělem v životní velikosti, které aktivně reaguje na ošetřovatelské nebo lékařské postupy. Některé simulace používané ve zdravotnictví jsou imaginární a využívají CT nebo MRI snímky. Pokud za nejdůležitější kritérium považujeme bezpečnost pacientů, mají simulace oproti práci se skutečnými pacienty nespornou výhodu v tom, že umožňují nácvik fatálních následků možných chyb. Tento přístup je mnohem účinnější než pasivní výuka. Výrazně zvyšuje bezpečnost pacientů, účinnost poskytované léčby nebo zavádění nejmodernějších metod do klinické praxe. Je proto nezbytné, aby simulační výuka ve zdravotnictví nebyla využívána pouze k nácviku reálných situací souvisejících s léčbou, ošetřovatelskými procesy nebo diagnostikou, ale také v oblasti komunikace mezi zdravotnickými pracovníky a pacienty a jejich rodinami (SICE, 2015).

Simulační výuku lze chápat několika způsoby. Může se jednat o výuku, která účastníky konfrontuje s intenzivními zážitky v činnostech, které zahrnují určitou míru rizika a dobrodružství, o motivaci mladých lidí k sebevzdělávání prostřednictvím neobvyklých zážitků nebo o výuku, která je učí být aktivní ve volném čase a překonávat stereotypy každodenního života. Může jít o posouvání účastníků za jejich fyzické a psychické limity, o sebepoznání, rozšiřování obzorů, vytváření prostoru pro sociální učení a získávání důvěry v sebe sama a ostatní. Jedná se o zvláštní příležitost získat kolektivní zkušenosti ve skupině. Simulační učení je zvláště účinné při rozvoji emocionální nebo výkonnostní stránky osobnosti (Landriscina, 2013).

Začlenění čistě kognitivních prvků, jako je poznávání a vzdělávání v užším smyslu, je obtížné, ale možné. Existují také specializované programy pro cílené, záměrné a strukturované budování a rozvoj pracovních týmů a jejich tvůrčího a výkonnostního potenciálu. Simulace se provádějí formou outdoorového tréninku a jsou velmi vhodné pro budování týmů (Heaysman, Kramarski, 2021).

Prostřednictvím programů simulujících dobrodružství lze procvičit a rozvíjet několik dovedností, které jsou důležité pro kvalitní práci. Patří mezi ně schopnost komunikovat, spolupracovat, řešit problémy, převzít odpovědnost atd. Klienti mají jasně definované cíle učení, kterých dosahují prostřednictvím modelových situací v podobě skupinových úkolů a následné zpětné vazby a reflexe (Landriscina, 2013).

Simulace může využívat týmovou výuku nebo akční učení, narativní dramata a několik způsobů učení.

Na jedné straně je tým lektorů a na druhé straně skupina studentů nebo klientů. Kolektivní interakce lektorů má za cíl dosáhnout vyšší úrovně výkonu, než když trénuje jedna osoba sama. Umožňuje použití obtížnějších her, náplní a zdrojů ve výuce, které nejsou v běžné výuce a životě proveditelné. Menší skupiny studentů umožňují větší interakci a obousměrnou zpětnou vazbu. Týmové učení je typickým příkladem budování týmu (Heaysman & Kramarski, 2021).

Účastníkům jsou předloženy jasně definované problémové úkoly, na jejichž základě organizují své činnosti a vytvářejí situační týmy, které sdružují osoby různého věku. Skupina sama vytváří své vlastní struktury a metody sociálního jednání, což vede k prolomení generačních bariér, rozvoji tolerance, přijetí možné role, častější sociální efektivitě a individuální stimulaci. Na rozdíl od konvenčních metod výuky, které kladou důraz na předávání znalostí a dovedností, se tento přístup zaměřuje na minulou událost, aby usnadnil reflexi, zdokonalení a získání nových perspektiv prostřednictvím technik skupinové práce (Kramarski, Heaysman, 2021).

Na rozdíl od neaktivního přijímání informací od učitele jsou účastníci povzbuzováni k aktivní účasti, při které nemají možnost uniknout ani zaujmout neaktivní postoj. Toho je dosaženo prostřednictvím definovaných úkolů a zadání od lektorů. Klienti se tak ocitají v situacích, událostech a procesech, ve kterých jsou povzbuzováni k jednání. V rámci „ “ dochází k učení, při kterém se získávají konkrétní znalosti, dovednosti, role nebo zkušenosti (Kramarski, Heaysman, 2021).

Jedná se o pozitivní vzájemnou závislost klientů při dosahování cíle. K tomu dochází u složitějších úkolů a zadání, kde je nemyslitelné, aby jednotlivec zahrnul celou činnost a upoutal veškerou pozornost na sebe. To přirozeně vede k fragmentaci úkolů a interakci v malých skupinách. Důraz je kladen na osobní odpovědnost a zodpovědnost ve prospěch celku. Plnění postupných úkolů a dovedností se provádí podle principu stupňování obtížnosti, tj. od jednodušších k složitějším. Plnění úkolu je vedeno hlubokou skupinovou reflexí nad prožitou činností (Kramarski, Heaysman, 2021).

Simulační výcvik se zaměřuje nejen na samotný nácvik realistických simulovaných situací, ale také na problematickou oblast mezilidské komunikace. Model simulační výuky se nachází na pomezí běžné výuky a praxe v reálném prostředí. Tímto způsobem umožňuje lepší propojení teorie a praxe, zejména díky okamžité zpětné vazbě, kterou účastník dostává nejen od lektorů (přednášejících, učitelů, zdravotnických pracovníků), ale také od dalších zúčastněných osob. Zkušenosti získané ze simulovaného výcviku umožňují účastníkům prohloubit sebereflexi, aby mohli vědomě zvolit vhodnou komunikační strategii a vyhnout se nevhodným reakcím, a tím chránit sebe i ostatní účastníky. Pro účastníky je vždy cenné, aby dokázali správně zpracovat své emoce. To jim umožní identifikovat jejich příčiny a vyzkoušet alternativní postupy.

• Úvod do simulačního bloku
• Simulační sezení
• Opakování simulace v případě potřeby/na žádost
• Debriefing
• Konec simulačního bloku

Úvodní přednáška má za cíl seznámit účastníky s cíli, formou a obsahem simulačního výcviku. Doba potřebná pro úvodní přednášku a diskusi bude záviset na mnoha faktorech, jako jsou předchozí zkušenosti účastníků s tímto typem výcviku, úroveň důvěry a vzájemné podpory mezi účastníky a schopnost lektora pozitivně motivovat účastníky. Další důležitou otázkou je bezpečnost účastníků a stanovení základních pravidel důvěry, která se ukážou jako nezbytná pro plné a autentické zapojení do výcviku. Nejčastějšími reakcemi účastníků v počáteční fázi výcviku jsou obavy, úzkost, stud a strach z trapnosti před kolegy. Je důležité si uvědomit, že se jedná o přirozené pocity. U většiny z nás se objevují v situacích, které jsou pro nás nové a s nimiž nemáme žádné předchozí zkušenosti. Tyto pocity je třeba brát v úvahu. Volná diskuse o konkrétních úzkostných pocitech je důležitou součástí přípravy na samotnou lekci. Délka diskuse samozřejmě závisí na atmosféře ve skupině, soudržnosti kolektivu, schopnosti vzájemné podpory a také na schopnosti lektora vytvořit ve skupině atmosféru důvěry a bezpečí (nikdo není negativně hodnocen, nikdo není ztrapňován). Sezení je zdrojem informací nejen o konkrétních obavách účastníků (jak dlouho bude simulace trvat; kdo mě uvidí; kdo bude mít přístup k videozáznamu školení; co budu dělat, když mě v simulované situaci nenapadne nic říct), ale také o mnohem hlubších nejistotách, které obvykle spojujeme s výkonnostními situacemi (strach z neúspěchu). Odpovědi na konkrétní otázky týkající se simulačního procesu učení obvykle vedou k částečnému snížení úzkosti a strachu.

Účastníkům je třeba ujistit, že cílem simulačního tréninku není dosáhnout dokonalého a bezchybného výkonu. Právě díky chybám se můžete učit a rozvíjet. Je důležité, aby věděli, že každý může, bude a hlavně by měl dělat chyby!

Praxe poskytuje příležitost poznat sám sebe, svůj způsob komunikace, své komunikační limity a poté v bezpečném prostředí lépe pochopit, co nás ovlivňuje v obtížných komunikačních situacích a jak se v podobných situacích chovat. Je důležité zdůraznit, že nikdo nebude účastníky negativně hodnotit. Reakce na simulovanou situaci nebude hodnocena jako dobrá nebo špatná. Cílem je spíše identifikovat momenty, které usnadnily komunikaci s pacientem, a momenty, které vedly k problematické interakci.

V žádném případě účastníkům neříkáme, aby se nebáli nebo nestyděli. Naopak, respektujeme jejich obavy jako přirozenou reakci na novou situaci. Nikoho nenutíme pracovat. Věříme, že dostatečně bezpečné a podpůrné prostředí dodá některým účastníkům odvahu vyzkoušet nové věci a oni pak povzbudí ostatní, aby udělali totéž. Pouhé pozorování a poskytování zpětné vazby na práci někoho jiného není výukou v pravém slova smyslu, ale může pomoci účastníkům zbavit se strachu a zapojit se do učení. Je nutné respektovat a akceptovat, že v každé skupině může být někdo, pro koho je vystupování před ostatními velkou zátěží. Takového účastníka je vhodné nechat v roli pozorovatele. Samotná výuka by pro něj mohla být zbytečně traumatizující. Dosavadní zkušenosti autorů tohoto textu ukazují, že většina účastníků potřebuje alespoň základní informace o kurzu, aby se mohli aktivně zapojit do výuky.

Během prvního vysvětlení se jich opakovaně ptáme, zda mají dostatek informací a zda jsou připraveni začít. Příklady otázek:

• „Rozumíte tomu? Potřebujete ještě něco vědět?“
• „Je tu někdo, kdo by chtěl začít? Je tu někdo, kdo se zdráhá?“

Za důležité považujeme dodržování tzv. pravidla mlčenlivosti. Na začátku kurzu žádáme účastníky, aby o ničem, co se během kurzu děje, nemluvili mimo učebnu. K tomu by se měla zavázat i osoba sedící v návštěvní místnosti a měla by se například vyvarovat toho, aby kolegům vyprávěla o reakcích některých účastníků během školení. Samozřejmě je možné hovořit o samotné výuce, jejím průběhu, ale nikdy o konkrétních osobách, jejich výkonech a reakcích. Setkání s pacienty před kamerou a očima kolegů často vedou nejen k neúspěchům, ale také k emocionálním reakcím, za které se účastník poté stydí (např. pláč při setkání s agresivním pacientem). Pokud má být lekce archivována ve formě videozáznamu, měli by účastníci vědět, kdo bude mít k videozáznamu přístup, a pokud má být záznam použit pro jiné účely (např. prezentace ve třídě), měl by účastník dát písemný souhlas. Samozřejmě má také právo odmítnout. V době všudypřítomného používání mobilních telefonů a jejich častého zneužívání doporučujeme, aby byli všichni účastníci požádáni, aby pro svou vlastní bezpečnost vypnuli své mobilní telefony.

Pokyny pro účastníky simulace: Těsně před vstupem do místnosti, která simuluje standardní nemocniční pokoj, se účastník simulace seznámí s úkolem. Například: „Vaším úkolem je zjistit anamnézu pacienta. Berte situaci velmi vážně a zodpovědně. I když se jedná o výcvik, snažte se představit si, že jste v reálné situaci. Nepřerušujte rozhovor s pacientem, snažte se situaci řešit na základě svých vlastních zkušeností, znalostí a dovedností. Cvičení ukončí lektor, ale simulovaná situace obvykle trvá asi osm až deset minut.“

Účastník simulovaného školení se setká s pacientem u lůžka a jeho cílem je například získat potřebné údaje pro anamnézu (konkrétní situace vychází ze scénáře, který se má procvičit). Účastník je informován o typu situace, se kterou se v místnosti setká (agresivní, depresivní atd.). Cílem je navázat co nejefektivnější komunikaci s pacientem. Polostrukturovaný scénář umožňuje herci reagovat na základě předem připraveného scénáře a řídit se pokyny trenéra, ale ponechává mu také prostor pro vlastní pojetí požadované role v dané situaci (v tomto případě musí být herec velmi dobře připraven, aby věděl, kdy situaci eskalovat nebo deeskalovat). Záznam této situace se přenáší do sousední místnosti, kde skupinu dalších účastníků školení spolu s psychologem pozoruje dění. Audiovizuální záznam slouží také jako podklad pro zpětnou vazbu a může být použit pro další školení účastníků. Účastníci školení mohou situaci v případě potřeby několikrát zopakovat a pokusit se uplatnit znalosti získané při zpětné vazbě.

Celá simulovaná situace je zaznamenána na kameru. Videozáznam se poté použije jako podklad pro zpětnou vazbu a k dokumentaci zajímavých a poučných momentů vhodných pro další výuku. Na konci simulačního bloku se záznam uloží na externí disk a v případě potřeby lze znovu použít.

5. Debriefing

Po každé praktické situaci následuje skupinová diskuse vedená školitelem, která poskytuje potřebnou zpětnou vazbu a návrhy na nové způsoby komunikace s pacientem v určitých situacích. Zpětnou vazbu může poskytnout nejen školitel nebo herec, ale také všichni účastníci, kteří událost sledovali prostřednictvím audiovizuálního výcviku. Nikdo z nich však nehodnotí ostatní účastníky výcviku. Konkrétní reakce nejsou popisovány jako dobré nebo špatné. Hledají se momenty, které usnadnily komunikaci, a momenty, které vedly k problematickým interakcím. Praktická situace dává účastníkům simulačního školení příležitost uvědomit si, co ovlivňuje komunikaci, ujasnit si své komunikační limity a tak v bezpečném prostředí simulačního centra lépe pochopit, jak se chovat v podobných situacích v budoucnu.

Facilitátor se seznámil se všemi aspekty zamýšlené simulované zkušenosti. To zahrnuje seznámení se s předběžnou informací a přípravnými materiály, samotnou simulovanou zkušeností v oblasti zdravotní péče, metodami podněcování a vybranými metodami debriefingu a hodnocení. Metody facilitace před simulovanou zkušeností v oblasti zdravotní péče zahrnují přípravné aktivity a předběžnou informaci, které účastníky připraví na simulovanou zkušenost v oblasti zdravotní péče. Metody facilitace před simulovanou zkušeností v oblasti zdravotní péče zahrnují přípravné aktivity a předběžnou instruktáž, která účastníky připraví na simulovanou zkušenost v oblasti zdravotní péče. Před simulovanou zkušeností v oblasti zdravotní péče uspořádejte v určeném čase předběžnou instruktáž, jejíž délka se může lišit v závislosti na modalitě a složitosti simulované zkušenosti v oblasti zdravotní péče. Předběžná instruktáž by měla minimálně zahrnovat:

• Diskuse o detailech a očekáváních od zkušenosti založené na simulaci zdravotní péče.
• Úroveň podrobností závisí na účelu, cíli a/nebo záměru zkušenosti založené na simulaci zdravotní péče.
• Poskytněte účastníkům nezbytné základní informace o simulaci zdravotnických postupů.
• Seznámení účastníků s klinickým simulačním prostředím, způsobem provádění klinické simulace, figurínami a vybavením, které lze nebo nelze použít v daném scénáři.
• Poskytněte jasný popis rolí přidělených pro daný scénář, ať už se jedná o přímého poskytovatele péče, pozorovatele nebo jiné přidělené role.
• Prodiskutujte proces, jakým mohou účastníci kontaktovat ostatní (podle potřeby) v rámci simulace zdravotní péče, a případně i způsoby, jak získat další informace.
• Podle potřeby poskytněte účastníkům čas na přípravu před zahájením simulace zdravotní péče.

Postup při poskytování zpětné vazby studentům po simulovaném setkání s pacientem: Po simulované situaci se ptáme účastníka, co se mu podařilo, co bylo obtížné, co považoval za problematické, zda má nějakou představu o pacientovi a jeho motivech nebo jak podle něj ovlivnil situaci s pacientem. Neuspokojí nás jednoslovné odpovědi. Pokračujeme otevřenými otázkami a zrcadlením. Naše komentáře nepředkládáme jako neměnné pravdy, interpretace nebo hodnocení, ale jako možnosti, na které může účastník reagovat. Tato fáze zpětné vazby má za cíl pomoci účastníkovi uvědomit si proměnné, které v dané situaci hrály významnou roli. Cílem je zjistit, jak se účastník cítí, jak vnímá situaci a jaké má možnosti, jak si pomoci sám. Účastníky nijak nehodnotíme, nevysmíváme se jim ani jim nedáváme lekce – spíše jim sdělíme, jak jsme situaci viděli my. O tom, co je třeba změnit, rozhoduje účastník.

• Každá simulace by měla mít správný cíl, signály pro zastavení, jednoduchý obsah a trenéra, který si je vědom, že simulace není určena pro něj.
• Je lepší, když správné řešení vymyslí student.
• Nejlepší jsou běžné situace, NE (!!) výjimečné situace.
• LEKTOR MÁ MOC vytvořit bezpečné prostředí.
• Kritika ano, ALE POUZE s přesnými a respektujícími komentáři.
• Připravte krizové scénáře pro situace, kdy chybu udělá trenér (nastavení scénáře, vybavení) a kdy chybu udělá účastník.
• Při hodnocení je nejdůležitější lidskost a empatie; i lektor se učí.
• Sledujeme chování, ne výkon.
• Dobrý facilitátor klade otázky, vynikající facilitátor získává odpovědi.
• Čím bezpečnější prostředí, tím užitečnější debriefing.
• Simulace je velmi intenzivní.
• Průměrní studenti se mohou naučit více.
• Přijímejte problémy během simulace.
• Nezaměřujeme se na osobnost nebo charakter účastníka.
• Chyby během simulace neodpovídají reálnému prostředí a praxi.

„Pokud nejste připraveni podívat se na silné stránky svých žáků, nedotýkejte se jejich slabých stránek.“ Reuven Feuerstein

Debriefing v simulaci zdravotní péče je období po zážitkové výukové aktivitě, během kterého účastníci/týmy reflektují, hodnotí a diskutují o aktivitě s cílem zlepšit individuální a týmové klinické dovednosti a úsudek v oblasti rozhodování. V minulosti se mnoho zdravotnických oborů spoléhalo na model učení se praxí, který spočíval v tom, že účastníci se setkali s dostatečným množstvím situací, aby se stali kompetentními. V poslední době se široce využívá simulace ve zdravotnictví, protože poskytuje plánované a cenné zkušenosti, při nichž studenti nejen uplatňují své znalosti v praxi, ale také procvičují rozhodovací a komunikační dovednosti.

Scénáře klinické simulace se liší svou složitostí a/nebo úrovní klinických dovedností. Například lékařská simulace může být použita pro studenty ošetřovatelství k nácviku podávání léků nebo pro porodníky k nácviku péče o ženu s poporodním krvácením. Po každém scénáři klinické simulace provádí debriefing jedna nebo více osob, například facilitátor simulace ve zdravotnictví, který je považován za odborníka na dané téma scénáře. Vzdělavatelé v oblasti simulace ve zdravotnictví, kteří jsou odborníky na danou problematiku, by měli být také vysoce kvalifikovaní v oblasti debriefingu. Mnozí by tvrdili, že debriefing je nejdůležitější součástí simulace ve zdravotnictví.

SHARP – Imperial College London:

SHARP obsahuje absolutní základní principy, které je třeba při debriefingu dodržet. SHARP je zkratka, která zahrnuje pět „pokynů“ pro lektory a účastníky školení při poskytování/přijímání strukturovaného debriefingu. SHARP znamená Stanovit cíle učení, Jak to šlo, Řešit obavy, Zopakovat body učení a Plánovat dopředu. Jedná se o praktický nástroj, který lze použít, když není dostatek času na podrobnou debriefingovou schůzku s využitím všech komplexních informací poskytnutých v nástroji Objective Structured Assessment of Debriefing (OSAD).

• Pětikolový nástroj pro zpětnou vazbu a debriefing.
• Před případy.
  • Stanovte cíle učení.
  • Co byste chtěli z tohoto případu získat?
• Po případu
  • Jak to šlo?
  • Co se povedlo? Proč?
• Řešte obavy
  • Co se nepovedlo? Proč?
  • Zhodnoťte poučení
  • Byly splněny vaše cíle učení pro tento případ?
  • Co jste se naučili o svých klinických/technických dovednostech?
  • Co jste se naučili o svých schopnostech týmové práce?
• Plánujte dopředu
  • Jaké kroky můžete podniknout ke zlepšení své budoucí praxe

• Stanovte cíle učení.
• Co byste chtěli z tohoto případu získat?

• Jak to šlo?
• Co se povedlo? Proč?

• Co se nepovedlo? Proč?
• Zhodnoťte poučení
• Byly splněny vaše cíle učení pro tento případ?
• Co jste se naučili o svých klinických/technických dovednostech?
• Co jste se naučili o svých schopnostech týmové práce?

• Jaké kroky můžete podniknout ke zlepšení své budoucí praxe

Metoda shromažďování, analýzy a shrnutí (GAS): Debriefing je uznáván jako osvědčená praxe v simulačním vzdělávání, ale je pouze jednou z několika metod poskytování zpětné vazby účastníkům. Účelem debriefingu je poskytnout studentům příležitost k zhodnocení jejich simulačních zkušeností prostřednictvím moderovaného dialogu, který vede k reflexi, zlepšení učení a změně praxe. V této kapitole autoři popisují vývoj a použití strukturované metody debriefingu jednotlivců a týmů poskytovatelů.

„Strukturovaná a podporovaná metoda“ vyvinutá ve spolupráci s American Heart Association zahrnuje tři fáze s příslušnými cíli, záměry a časovým rámcem. Mnoho pedagogů simulace jsou zaneprázdnění praktičtí odborníci. Z tohoto důvodu bylo primárním cílem vývoje vytvořit zjednodušenou debriefingovou metodu, která by byla snadno naučitelná a škálovatelná. Bylo také důležité, aby metoda vycházela z dostupné literatury a byla ověřena použitím na Winter Institute for Simulation Education and Research (WISER).

Dalším aspektem při zvažování metody je použití nástroje pro debriefing „shromáždit, analyzovat a shrnout“ (GAS). Tento nástroj umožňuje i začínajícím pracovníkům rychle získat dovednosti v debriefingu a zároveň se cítit pohodlně v tomto procesu. Schopnost udržet prostředí zaměřené na studenta, kde jsou identifikovány a řešeny mezery ve znalostech, dovednostech nebo výkonu, je pro tuto metodu zásadní.

• Shromažďujte data aktivním nasloucháním účastníkům, abyste pochopili jejich pohledy
• Analyzujte
  • Usnadněte studentům reflexi a analýzu jejich jednání.
  • Identifikujte pozitivní aspekty chování týmu nebo jednotlivců, které vyžadují změnu.
• Shrňte
  • Usnadněte identifikaci a revizi získaných poznatků.

• Usnadněte studentům reflexi a analýzu jejich jednání.
• Identifikujte pozitivní aspekty chování týmu nebo jednotlivců, které vyžadují změnu.

• Usnadněte identifikaci a revizi získaných poznatků.

Rámec PEARLS

Rámec PEARLS je kombinovaný přístup k debriefingu simulací ve zdravotnictví, který lze flexibilně aplikovat v různých prostředích (Eppich & Cheng, 2015; Bajaj et al, 2018). Model debriefingu PEARLS obsahuje mnoho dalších běžných segmentů jiných modalit debriefingu simulací ve zdravotnictví. Pět fází debriefingu simulací ve zdravotnictví podle PEARLS je následujících:

• Nastavení scény
• Fáze reakce
• Fáze popisu
• Fáze analýzy
• Fáze shrnutí

Metoda diamantového debriefingu

Metoda diamantového debriefingu je založena na technice debriefingu, která se skládá z popisu, analýzy a aplikace. Diamantový debriefing také zahrnuje aspekty přístupu založeného na obhajobě a dotazování a debriefingu s dobrým úsudkem. Diamantový debriefing je navržen tak, aby umožnil prozkoumání netechnických prvků simulace zdravotní péče v rámci debriefingu (Jaye, et al., 2015).

Shrnutí debriefingu lékařské simulace

Debriefing není o konkrétním použitém nástroji nebo facilitátorovi/odborníkovi na danou problematiku, ale spíše o studujících. Debriefing poskytuje studujícím příležitost k reflexi a změně budoucího chování, a proto hraje důležitou roli ve vzdělávání ve zdravotnictví a v konečném důsledku i ve zlepšování péče o pacienty a prevenci chyb.

Zkušenosti účastníků klinické simulace jim umožňují učit se prostřednictvím obtížných nebo úspěšných klinických zkušeností, které zahrnují pacienta jako součást týmu v bezpečném prostředí. V simulacích ve zdravotnictví se uznávají a respektují předchozí životní nebo klinické zkušenosti účastníků, které se promítají do scénáře klinické simulace. Při debriefingu jsou účastníci vedeni konverzací, aby zpracovali získané zkušenosti prostřednictvím řady emocí a doufejme, že se dostanou k poznání, které mohou využít při dalších interakcích s pacienty a zlepšit péči a bezpečnost u lůžka. Paralely mezi růstovým myšlením a klinickou simulací jsou velmi zřejmé v mnoha, ne-li ve všech vrstvách filozofie a praxe klinické simulace.

Přeformulujte chyby z neúspěchu na zpětnou vazbu

V bezpečné klinické simulaci by psychologická bezpečnost měla být jedním z nejdůležitějších základních pilířů programu. Jedním z cílů psychologické bezpečnosti je, aby se lidé cítili bezpečně a mohli zpochybňovat status quo a dělat chyby bez obav z trestu. V růstovém myšlení jsou chyby příležitostí k učení a růstu. Ačkoli v reálné klinické péči o pacienty a jejich rodiny je v sázce mnoho, simulace ve zdravotnictví poskytuje zdravotnickým pracovníkům bezpečné prostředí, kde mohou zkoumat své chyby a bezpečně z nich růst. Simulace ve zdravotnictví by neměla být místem, kde se za chyby stydíme. Simulace ve zdravotnictví by měla být místem, kde chyby vnímáme jako příležitost k růstu a rozpoznání potenciálních skrytých bezpečnostních rizik pro pacienty. Mezi ně mohou patřit poruchy prostředí, politiky a vybavení, které zvyšují pravděpodobnost chyb nebo omylů ze strany zdravotnických pracovníků.

Komunikační dovednosti, jsou-li efektivně využívány, pomáhají facilitátorovi zajistit, aby klinická simulace byla zaměřena na účastníky. Koncepce psychologicky bezpečného vzdělávacího prostředí jako základu klinického simulačního programu je zásadní. Psychologicky bezpečné prostředí pro debriefing umožňuje účastníkům klinické simulace sdílet své zkušenosti a být zranitelní, aniž by se museli obávat pokárání. Vhodné použití komunikačních dovedností k vedení konverzace ve skupině umožní hluboké reflexe a přizpůsobení se praxi. Komunikační dovednosti zahrnují mluvení, naslouchání, empatii a pozorování. Pečlivá pozornost věnovaná komunikačním dovednostem zvyšuje pravděpodobnost kognitivní přítomnosti účastníků klinické simulace.

Kognitivní přítomnost je při debriefingu klinické simulace nesmírně důležitá. Kognitivní přítomnost je popisována jako schopnost studentů najít prostřednictvím reflexe smysl ve svých zkušenostech. Jako facilitátoři klinické simulace je nezbytné si uvědomovat touhu inspirovat kognitivní přítomnost u studentů. Efektivní komunikační dovednosti zvyšují kognitivní přítomnost studentů při debriefingu.

Otevřená komunikace je při debriefingu ze simulace ve zdravotnictví vždy důležitá. Otevřená komunikace znamená respektování všech názorů, které jsou sdíleny v prostředí klinické simulace. Odstranění předpokladů a vytvoření bezpečného prostoru pro zdravotnické pracovníky, kde mohou reflektovat svou praxi a porozumět svému chování i chování týmu, je místem, kde se může kognitivní přítomnost projevit v plné míře. Otevřená komunikace vytváří psychologicky bezpečný prostor v debriefingu ze simulace ve zdravotnictví, kde se to může stát. Otevřená komunikace znamená, že jsou povolena všechna témata a že je respektována individualita každého jednotlivce v tomto zranitelném okamžiku, bez studu nebo strachu z jakékoli odplaty. Otevřená komunikace je místem, kde jsou zpochybňovány a zdokonalovány kulturní a klinické postupy.

Emoční inteligence je pro pracovníky klinické simulace klíčovou dovedností, která jim umožňuje efektivně využívat komunikační dovednosti. Emoční inteligence je schopnost uvědomovat si své vlastní emoce i emoce ostatních. Emoční inteligence a komunikační dovednosti nejsou pro každého samozřejmostí a pro mnoho lidí bude zapotřebí praxe a uvědomění, aby v této oblasti vynikli. Dovednosti související s emoční inteligencí však lze získat díky ochotě učit se, reflexi a přizpůsobení komunikačních dovedností pro příště. Emocionálně inteligentní lidé nejsou dokonalí, ale neustále reflektují své komunikační dovednosti a chtějí se zlepšovat a učit se nové dovednosti.

Empatie je neuvěřitelně silná dovednost, kterou lze využít ve všech interakcích v rámci debriefingu klinické simulace i mimo něj. Pro zdravotnické pracovníky je schopnost skutečně empatie vůči ostatním super schopností. Umožnit ostatním cítit, že ti, kteří je obklopují, budou kráčet po jejich boku a sdílet jejich emoce, místo aby se na ně dívali s lítostí a neúmyslným zbavením moci, je neuvěřitelně silná životní dovednost. Empatie souvisí s upřímnou zvědavostí a absencí předsudků a soudů, což jsou klíčové dovednosti, které se učí osoby provádějící klinické simulace. Empatii lze vhodně uplatnit prostřednictvím pečlivého pozorování účastníků klinické simulace. Pozorování a proces vnímání chování a zvažování, jak reagovat, jsou také komunikačními dovednostmi osob poskytující debriefing.

Schopnost naslouchat účastníkům debriefingu klinické simulace je jedním z nejlepších darů, které může facilitátor dostat. Ve většině životních situací chtějí lidé, aby jim bylo nasloucháno, aby byli potvrzeni a uznáni. Hluboké a dovedné naslouchání je pro facilitátora klinické simulace nezbytné. Aby facilitátor dosáhl aktivního naslouchání, musí být plně přítomen v debriefingu a nesmí se zabývat svými odpověďmi účastníkům nebo jinými záležitostmi mimo simulaci. Většina lidí poslouchá pouze proto, aby mohla odpovědět. ní naslouchání účastníkům, které jim umožní reflektovat a zpracovat svůj výkon, však posune debriefing klinické simulace na vyšší úroveň. Jedná se o základní komunikační dovednost, ale mnoho lidí, často i těch ve velmi vysokých pozicích, má potíže s efektivním nasloucháním.

Střídavé naslouchání u klinické simulace je dovednost, která účastníkům umožní skutečně se cítit vyslyšeni. Ticho a pauzy před zapojením do konverzace umožní účastníkům klinické simulace dokončit své reflexe a cítit, že jejich reflexe byla dokončena. Důvěra v to, že účastník dokončí svou reflexi před odpovědí, posiluje vztah mezi facilitátorem a účastníkem.

Pozorování řeči těla za účelem přizpůsobení komunikačních dovedností a maximalizace dopadu je užitečné při debriefingu simulace ve zdravotnictví. Předpokládejme například, že účastník klinické simulace projevuje uzavřenost vůči interakci, například zkříženými rukama a nohama. V takovém případě se jedná o cennou informaci pro poskytovatele zpětné vazby. Tyto projevy řeči těla naznačují, že v klinické simulaci došlo k nějaké události nebo že daný účastník není ochoten pokračovat v konverzaci. Jako pracovník debriefingu v klinické simulaci je klíčovou dovedností všímat si tohoto nevědomého řeči těla a přizpůsobit debriefing tak, aby dané osobě poskytl nejlepší příležitost k řešení.

Jako pracovník v klinické simulaci si buďte vědomi výrazů obličeje a jejich vlivu na schopnost účastníků být otevření a zranitelní. Předpokládejme, že vedoucí simulace má přísný výraz obličeje a/nebo zkřížené ruce a nohy. V takovém případě tato nevědomá řeč těla účastníkům signalizuje, že v kruhu debriefingu není bezpečí a nemohou se otevřít. Úmyslné držení rukou podél těla, rozkročené nohy a jemný výraz obličeje účastníky povzbudí, aby se bez obav zapojili do debriefingu.

Tento článek se zabýval tím, jak využít komunikační dovednosti ke zlepšení debriefingu klinické simulace. Mezi diskutovaná témata patří kognitivní přítomnost, emoční inteligence, empatie, naslouchání a řeč těla. Povědomí o komunikačních dovednostech, které mohou maximálně využít debriefing zdravotní simulace, posune ty, kteří mají debriefing na starosti, na vyšší úroveň. Povědomí o často nevědomých tělesných projevech jako člena fakulty i skupiny účastníků může pomoci dosáhnout lepších vzdělávacích výsledků a přizpůsobit klinickou praxi po klinické simulaci.

7. PŘÍPRAVA SCÉNY, SCÉNÁŘE

Pro hladký průběh simulačních kurzů je nezbytná příprava scénářů pro jednotlivé situace tak, aby prezentovaná situace byla realistická a odpovídala tomu, s čím se účastníci setkávají na svém pracovišti. Jak již bylo zmíněno, nemělo by se jednat o vzácné situace, ale spíše o běžné příběhy. Samotný scénář má strukturu, která není kategoricky daná, ale je užitečné, pokud je stejná pro všechny scénáře. V rámci této metodiky představujeme scénáře sestavené z:

• Čísla sekvence a názvu scény,
• Rozdělení rolí mezi aktéry,
• Vstupní informace pro účastníky,
• Formulace úkolu nebo cíle, který má být dosažen,
• Popis scény nebo prostředí,
• Scénář nebo stručný nástin příběhu,
• Pokyny pro herce, resp. co situaci vyhrocuje a co ji uklidňuje,
• Seznam nástrojů a rekvizit potřebných pro scénu.

Číslo sekvence a název scény by měly lektorům, hercům a technikovi zajišťujícímu audiovizuální přenos jasně sdělit, co se bude dít. Příklad: Scéna 18, PRÁCE S DÍTĚTEM/DOSPÍVAJÍCÍM V SEBEPOŠKOZUJÍCÍ SITUACI.

Rozdělení rolí mezi postavy určuje, kdo bude hrát jakou roli v příběhu. Příklad: Pacientka – Jane Smith (pro tuto metodiku používáme fiktivní jméno a příjmení).

Vstupní informace účastníkům předává lektor, který scénu vede a poté ji s účastníky diskutuje. Hlavním cílem je formulovat výchozí bod, od kterého se bude připravený příběh odvíjet. V této fázi je nutné dobře promyslet úkol. Činnosti, které budou účastníci provádět, by měly být smysluplné a realistické. V uvedeném příkladu se simulovaného kurzu účastní dvě sestry, lékař a ošetřovatel ze stejného oddělení. Je výhodné, pokud účastníci nevědí, co se bude dít v následujících okamžicích. Příklad: V pozorovací místnosti je 16letá pacientka (slečna Jane Smithová) s nespecifikovanou poruchou chování a emocionálně nestabilní osobnostní strukturou. Od včerejška věděla, že bude dnes převezena do jiné nemocnice. Jedna sestra připravuje ranní dávku léků, druhá sestra kontroluje datum expirace léků a ošetřovatel přináší pacientce nápoj na pokoj. Lékař je v místnosti pro ranní hlášení před sesternou. Ošetřovatel vstoupí do místnosti a všimne si, že něco není v pořádku...

Další informace, kterou účastníci dostanou, je úkol nebo cíl, kterého mají dosáhnout. Školitel musí sdělit výchozí situaci a úkol a vždy ponechat prostor pro otázky nebo jiné nejasnosti. V tomto bodě bude znovu zdůrazněna důležitost a možnost použití signálu STOP. Příklad: Postupujte jako v reálném životě, použijte deeskalační přístupy a vhodnou týmovou komunikaci. Upřednostněte reakci na situaci na základě toho, co vidíte. Kdokoli může situaci kdykoli zastavit výkřikem „STOP!“.

Pro dobré nastavení scény je nezbytné uvést v scénáři základní popis scény, zejména s ohledem na kulisy, které mohou být pro příběh potřebné. Popis scény je důležitý pro přípravu simulace, ale také jako podklad pro účastníky, i když některé informace nebudou účastníkům sděleny (v tomto případě například skrytá propiska). Příklad: K dispozici je plně vybavená sesterna, včetně léků a obvazového materiálu. Personál má k dispozici lékařské záznamy pacienta. Pacient má k dispozici nápoj. K dispozici je funkční telefon a číslo, na které lze kontaktovat lékaře. Součástí vybavení oddělení jsou také bezpečnostní pásy. Pacient leží na lůžku v pozorovací místnosti. Vedle lůžka je noční stolek a za lůžkem židle. Pacientka schovává zlomené pero, kterým se pořezala (umělá krev).

Samotný scénář slouží jako podklad pro účastníky a lektory, kteří tak mohou předvídat možný vývoj situace. Vždy však musíme brát v úvahu variabilitu ovlivněnou rozhodnutími účastníků. Abychom se vyhnuli nepřesnostem, používáme skutečná jména účastníků. Průběh scény je často emocionálně nabitý. Použití fiktivních jmen může snadno vést k záměně, zejména v situacích, kdy spolupracuje několik aktérů. Pro tuto metodu zavedeme fiktivní jméno. Příklad: 16letá pacientka Jane Smithová, u které byla diagnostikována nespecifikovaná porucha chování a emočně nestabilní osobnostní struktura, byla včera informována, že bude dnes převezena do jiné nemocnice. Ve svém pokoji se pořeže na levém předloktí ostrým úlomkem z rozbitého pera. Pacientku najde ošetřovatel. Skryje pod dekou nejen pero, ale i zakrvácené levé předloktí. Pacientka: „Nikam nejdu. Říkala jsem vám, že to nemůžu udělat... Jděte pryč! Proč tam všichni stojíte? Nedotýkejte se mě! Nechte mě být! Jděte pryč!“

Při nácviku jednotlivých scénářů se herci učí, jak reagovat na možný vývoj situace. Pod vedením lektora nebo zkušeného psychiatra či psychiatrické sestry se učí, co může situaci eskalovat nežádoucím směrem a co by mělo vést k uklidnění. Vždy je nutné mít na paměti možnost dříve neočekávaných událostí. Příklad: Co eskaluje situaci – pokus o ošetření krvácení, než je jisté, že bude zavolán lékař; nevhodné chování personálu (herečka sama určí, co je pro ni nepříjemné); tendence fyzicky pacienta omezovat; výčitky nebo odsuzující komentáře, křik a nějaká nejistota personálu; nervozita z příliš dlouhého čekání na lékaře. Co situaci uklidňuje – projevit zájem a naslouchat tomu, co „vyjadřuje“ (nechce být převezena, nechce, aby u ní někdo stál, aby se jí někdo dotýkal); být zacházeno jako s dospělým (bez moralizování, kárání nebo infantilizace); mít možnost volby, např. „ukážete mi ránu a pak se rozhodneme, zda a jak ji ošetříme“ nebo „až ostatní odejdou, mohu tu zůstat, abych viděla, jak vážná je ta rána?“; efektivní využití času čekání na lékaře, např. rozhovorem na téma „domácí mazlíčci“ (odvedení pozornosti, možnost pacienta mluvit o něčem, co má rád); zavolání lékaře (sestry jsou někdy vedeny k tomu, aby vše dělaly samy a neobtěžovaly lékaře).

Shrnutí nástrojů potřebných pro realistickou simulaci. Příklad: postel včetně ložního prádla, pyžama, lékařské uniformy, fiktivní lékařské záznamy s anamnézou pacienta, rozbité pero, umělá krev (a čisticí prostředek na rychlé odstranění umělé krve), obvazový materiál, léky, funkční telefon (pro zavolání lékaře), nápoj pro pacienta, fixační pásy (budou k dispozici pouze pro vytvoření dojmu, že situaci lze řešit tímto nežádoucím způsobem).

Jiné typy komunikačních scénářů mohou zahrnovat rozzlobeného člena rodiny, nespokojeného pacienta nebo odmítnutí péče ze strany pacienta. S důrazem na rozmanitost, rovnost a inkluzi musí pedagogové simulace zdravotní péče poskytnout studentům příležitost zamyslet se nad implicitními předsudky, když se setkají s nepříjemnými nebo neznámými situacemi.

Začleněním těchto zkušeností do klinické simulace si student může nacvičit obtížné rozhovory v bezpečném prostředí. Během těchto simulací budou mít studenti také možnost požádat o „čas“, pokud se budou cítit opravdu přemoženi. Tím se scénář v případě potřeby ukončí. Během debriefingu mohou pozorovatelé pomoci s brainstormingem a diskutovat s lektory nebo pedagogy o metodách řešení takových situací v klinické praxi.

Celkově lze říci, že s ubývajícím množstvím příležitostí k získání klinických zkušeností roste význam kvalitní klinické simulace v ošetřovatelské výuce. Simulace ošetřovatelské péče poskytuje pedagogům a lektorům simulované zdravotní péče větší možnost kontrolovat kvalitu klinických zkušeností.

Klinické dny v nemocnici ne vždy poskytují ideální prostředí pro učení. Studenti mohou dostat pokyn „stát tam a dívat se“ nebo mohou být zcela ignorováni ošetřovatelem (který může být také přetížený a nezkušený). Simulace ve zdravotnictví tak umožňuje prezentovat vzdělávání založené na důkazech a studentům ošetřovatelství pochopit důvody pro standardní péči.

Absolventi ošetřovatelství budou pokračovat v praxi v prostředí, které se může velmi lišit od jejich klinického prostředí. Často se také stává, že místní klinická pracoviště neodrážejí nejlepší postupy nebo standardy péče. V klinické simulaci získávají studenti praktické a realistické zkušenosti, které mohou v těchto situacích využít.

Nelze očekávat, že se kritické myšlení a komunikační dovednosti projeví bez záměrné příležitosti je procvičit během akademického vzdělávání. Závěrem lze říci, že klinická simulace je schůdným řešením pro překlenutí této propasti mezi absolventy a profesionálními sestrami.

Je dobré pracovat v týmu (lektory, herci) a nastínit scénu a různé způsoby, jak by se mohla vyvíjet. To lze provést formou diskuse během zkoušek. Pomocný může být také schematický nástin scén.

PRÁCE S DÍTĚTEM/DOSPÍVAJÍCÍM S SEBEPOŠKOZUJÍCÍM CHOVÁNÍM – Storyboard:

V pozorovací místnosti leží 16letá pacientka Jane Smithová s diagnózou nespecifikované poruchy chování a emočně nestabilní osobnostní strukturou. Od včerejška ví, že dnes bude převezena do jiné nemocnice. Do místnosti vstupuje ošetřovatel s nápojem pro pacientku. Sestry jsou zaneprázdněny jinými úkoly.

Ošetřovatel si všimne, že něco není v pořádku. Pacientka pláče a křičí: „Říkala jsem ti, že to nedokážu...“ Do místnosti vstupuje sestra, aby zjistila, co je příčinou rozruchu.

Personál je šokován, když zjistí, že pacientka má na předloktí řez. Ránu si způsobila zlomeným perem, které získala z neznámého zdroje. Přichází druhá sestra. Napětí eskaluje a pacientka křičí: „Jděte pryč! Proč tam všichni stojíte? Nedotýkejte se mě! Nechte mě na pokoji! Jděte pryč!“

Sestra situaci uklidnila tím, že s pacientkou pokračovala v komunikaci a posoudila závažnost zranění. Druhá sestra zavolala lékaře (což také pacientku uklidnilo). Ošetřovatel zůstal v místnosti, což je z bezpečnostního hlediska správné. Je však zaneprázdněn jinou činností. Pacientka se necítí pod tlakem pozornosti všech přítomných zaměstnanců.

Lékař konzultuje sestru a čte záznamy pacienta. Ošetřovatel odnáší vybavení. Druhá sestra je mimo pozorovací místnost. Ačkoli je vždy někdo přítomen, nikdo pacientovi nevěnuje pozornost. To může být spouštěčem dalšího sebepoškozování a eskalace napětí.

Lékař se posadí, aby se dostal do úrovně očí pacienta. Ostatní zdravotníci stojí opodál a neruší rozhovor pacienta s lékařem.

Nástin možného vývoje je užitečným nástrojem jak pro aktéry, tak pro lektory. Do určité míry je možné předvídat, jaký bude výsledek a jaká jsou očekávání ohledně použití technik deeskalace. V rámci následné analýzy lze účastníky snáze navést k identifikaci klíčových momentů, které pomáhají situaci uklidnit, a těch, které ji naopak zhoršují. Předvídáme a sledujeme také to, jak tým spolupracuje, protože to je rovněž nezbytné pro hladký průběh. Celá situace je zaznamenána pomocí audiovizuální techniky, kterou lze použít pro video-analýzu vybraných momentů. To je často nejcennější zpětná vazba pro účastníky.

Scéna 16: PRÁCE S PROBLÉMOVOU RODINOU BĚHEM NÁVŠTĚVY

Role: Matka – herečka 1, např. Mary Jonesová (fiktivní jméno)

Otec – herec 2, např. Peter Jones (fiktivní jméno)

Pacient, syn – fiktivní role, např. David Jones (není ve scéně)

Úvodní informace pro účastníky: Je čtvrtek, 15:00. Čtrnáctiletý David Jones je hospitalizován v třílůžkovém pokoji. Vedle Davida leží chlapec s autistickými příznaky, který právě vykonal potřebu v rohu pokoje a nyní hlasitě brouká, téměř až křičí. Na oddělení nejsou volná lůžka. Davida navštívili rodiče. Jedna sestra kontroluje léky v dokumentaci, druhá sestra připravuje hygienické potřeby, ošetřovatel dezinfikuje a čistí lékovky a lékař je ve své ordinaci mimo sesternu.

Úkol / cíl: Postupujte jako v reálném životě, používejte deeskalační přístupy a vhodnou týmovou komunikaci. Hledejte řešení v měnících se podmínkách a požadavcích. Kdokoli může situaci kdykoli zastavit vyhlášením signálu „STOP!“.

Scéna: Sesterská stanice je plně vybavená, včetně léků, obvazů a hygienických potřeb. Rodiče vstupují do kanceláře z chodby. Lékař se nachází mimo scénu, která se odehrává v kanceláři.

Scénář: Rodiče Davida, čtrnáctiletého pacienta léčeného pro první psychotickou epizodu, navštíví oddělení. Bez ohlášení vstoupí do sesterně s ložním prádlem a taškou s Davidovými osobními věcmi a mluví zvýšeným hlasem. Matka: „Dobrý den, žádáme, aby byl náš syn okamžitě přemístěn do jiného pokoje. Říká nám, že se bojí špinavého prasete, které je tam s ním.“ Otec: „Viděli jste, s kým tam je? Dali byste tam své dítě?! Hned ho odvezeme domů...“ Následovat může arogantní pokus o podplacení personálu za pokoj s vybavením (např. během rozhovoru s lékařem).

Co situaci ještě zhoršuje:

• Snažit se rodiče disciplinovat, aby se chovali slušně.
• Vyloučení možnosti vyhovět jejich požadavku, např. „To není možné!“, „Kde si myslíte, že jste?“,
• Falešné sliby, které nelze zaručit, např. „Jakmile skončíte návštěvu, dáme Davida do samostatného pokoje s televizí a PlayStationem“,
• Neochota zavolat lékaře.

Co situaci uklidňuje:

• Projev zájmu o syna (někdo ho přijde navštívit),
• Pokus o reorganizaci uspořádání pokoje,
• Vyjádření obav o rodiče a jejich strach o syna,
• Snaží se uklidnit rodiče, že se jedná o dočasnou situaci, kterou lze vyřešit (nejedná se o trvalý stav),
• Zavolat lékaře, aby se postaral o propuštění (sestry jsou někdy zvyklé řešit vše samy a neobtěžovat lékaře).

Vybavení: ložní prádlo, taška s věcmi syna Davida, peníze na zaplacení pokoje s vybavením, pracovní stůl sestry (s klávesnicí, monitorem, zdravotními záznamy atd.), funkční telefon (pro volání lékaře), zdravotní záznamy s předpisy léků, krabičky s léky, hygienické potřeby atd., vybavení pro ordinaci lékaře (židle, konferenční stolek s letáky).

Scénář:

Davidovi rodiče vstupují bez ohlášení do sesterně, nesou s sebou ložní prádlo a tašku s osobními věcmi. Matka okamžitě zvýšeným hlasem říká: „Dobrý den, žádáme, aby byl náš syn okamžitě přemístěn do jiného pokoje. Říká nám, že se bojí špinavého prasete, které je tam s ním.“

Rodiče požadují okamžité řešení situace. Otec reaguje na odmítnutí personálu: „Viděli jste, s kým tam je? Dali byste tam své dítě?! Hned ho odvezeme domů.“ Jedna sestřička pokračuje v komunikaci s rodiči a projevuje ochotu jim pomoci jiným způsobem. Druhá sestřička zavolala lékaře.

Přicházející lékař se snaží zorientovat. Zdvořile odmítá nabídku peněz od otce za přistýlku. Společně se sestrou naléhá na rodiče, aby se posadili a prodiskutovali Davidovu situaci.

Rodiče se uklidní a diskutují s lékařem o možnostech. Jedna sestra zůstává přítomna, ale do rozhovoru se nezapojuje. Druhá sestra jde do Davidova pokoje, aby zjistila, co se děje, a vyřešila případné problémy. Vědomí, že je o Davida postaráno, pomáhá rodičům zmírnit úzkost.

Scéna 05: KONFLIKT MEZI DOSPÍVAJÍCÍMI

Role: Pacient a) – herec 1, např. Ava Williams (fiktivní jméno)

Pacient b) – herec 2, např. Nicole Brown (fiktivní jméno)

Otec jiného pacienta – herec 3 (jméno není pro scénu důležité)

Úvodní informace pro účastníky: Je čtvrtek, poledne. V pozorovací místnosti jsou dvě pacientky s poruchou příjmu potravy, které zde jedí pod dohledem personálu. Jedna ze sester má na starosti sledování pacientek, druhá sestra vyplňuje kategorie pro hospitalizační zprávu pro pojišťovnu, ošetřovatel je mimo sesternu (v kuchyni) a lékař vede rozhovor s otcem jiného pacienta ve své kanceláři.

Úkol / cíl: Použijte deeskalační přístupy a vhodnou týmovou komunikaci k zvládnutí situace. Kdokoli může situaci kdykoli zastavit vyslovením signálu „STOP!“.

Scéna: Sesterská stanice je skutečná, včetně prostoru pro další vyšetření. Pacienti jsou umístěni ve dvojlůžkové pozorovací místnosti, která je ze sesterné stanice viditelná přes okno. Chystají se na oběd. Lékař je mimo pracoviště, ve své ordinaci.

Scénář: Během oběda slečna Eve náhle rozbije šálek o podlahu a křičí na slečnu Nicolu: „Ty děvko! Co si to sakra děláš?! Víš moc dobře, že ta děvka Monica mě práská!“ Slečna Nicole přechází z obrany do útoku a otevřeně vyhrožuje: „Zkus to ještě jednou a vytrhám ti ty špinavé vlasy! Je ti jedno, s kým mluvím, rozumíš?“ V místnosti vypukne rvačka a mezi dívkami vzniká konflikt z pseudožárlivosti, protože Eve je na Nicole naštvaná, že mluvila s Monikou, která prozradila, že Eve podvádí s jídlem. Hádka se stupňuje do agrese, když pacienti začnou po sobě házet různé předměty (talíře, polštáře atd.). To vše se děje bez ohledu na personál, který postupně přichází. Ve stejnou dobu je v ordinaci lékaře otec jiného pacienta, který trvá na tom, aby lékař dokončil rozhovor.

Co situaci ještě zhoršuje:

• Příkazové řešení situace ze strany personálu (kdy se konflikt může obrátit proti personálu),
• Stranění se jednomu nebo druhému pacientovi, poukazování na to, že jeden nebo druhý má pravdu,
• Tendence k disciplinárním opatřením, vyhrožování sankcemi, vynášení rozsudků a posuzování, kdo je na vině.

Co situaci uklidňuje:

• Rozdělení pozornosti – někdo se stará o jednoho pacienta, někdo o druhého,
• Dočasné oddělení, např. odvedení jedné z dívek na sesternu k dalšímu rozhovoru (ne jako trest),
• Odvedení pozornosti na jiné téma v akutní fázi konfliktu (po uklidnění je žádoucí pokračovat v diskusi o celé situaci), jasné stanovení pravidel pro další diskusi,
• Identifikace s pacienty, např. „Chápu, že jste touto situací rozrušená; asi bych byl také rozrušený“.

Vybavení: nádobí na podávání oběda, skutečný oběd, pracovní stůl sestry (s klávesnicí, monitorem, lékařskými záznamy atd.), vybavení pro vyšetření pacientů (a oddělení), vybavení pro dvojitou pozorovací místnost, funkční telefon (pro volání lékaře), fiktivní lékařská dokumentace 2 pacientů s poruchami příjmu potravy.

Scénář:

V místnosti určené k pozorování pacientů, kteří zde dostávají jídlo, protože musí jíst pod dohledem personálu, jsou dvě pacientky s poruchami příjmu potravy. Jedna ze sester má na starosti sledování pacientek, druhá sestra vyplňuje kategorie pro hospitalizační zprávu pro pojišťovnu. Ošetřovatel a lékař nejsou přítomni.

Eve rozbije šálek o podlahu a křičí na Nicole: „Ty děvko! Co si sakra myslíš, že děláš?! Víš moc dobře, že ta děvka Monica mě práská!“ Nikola přechází z obrany do útoku a otevřeně vyhrožuje: „Zkus to na mě ještě jednou a vytrhám ti ty špinavé vlasy! Je ti jedno, s kým mluvím, rozumíš?“ Začíná přicházet personál.

Ve stejnou dobu je v ordinaci otec úplně jiného pacienta na pohovoru a trvá na dokončení konzultace s lékařem, který je přivolán, aby vyřešil problém mezi dívkami.

Mezitím sestry rozdělily hádající se pacientky. Každá sestra se stará o jednu z nich. Vyjadřují porozumění, nemoralizují, nesoudí a nesnaží se najít viníka. Přicházející lékař se musí zorientovat v situaci a zároveň se zdvořile vypořádat s otcem jiného pacienta, který nadále trvá na dokončení rozhovoru.

Reference

Cohen IL, Tsiouris JA, Flory MJ, Kim S-Y, Freedland R, Heaney G, Ted Brown W. Rozsáhlá studie psychometrických charakteristik modifikované škály otevřené agresivity IBR: zjištění a důkazy o zvýšeném sebe destruktivním chování u dospělých žen s poruchou autistického spektra. Journal of Autism and Developmental Disorders 2010; 40 (5): 599-609.

Hellings JA, Nickel EJ, Weckbaugh M, McCarter K, Mosier M, Schroeder SR. Škála zjevné agresivity pro hodnocení agresivity u ambulantních mladistvých s autistickou poruchou: předběžné výsledky. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17 (1): 29-35.

Hvidhjelm J, Sestoft D, Skovgaard LT, Bue Bjorner J. Citlivost a specificita Br0setova kontrolního seznamu násilí jako prediktoru násilí v forenzní psychiatrii. Nord J Psychiatry 2014; 68 (8): 536-542.

Heaysman, Orna & Kramarski, Bracha. (2021). Simulační zkušenosti učitelů jako venkovní výuka: podpora praxe a motivace SRL.

Knor J, Pekara J, Šeblová J, Peřan D, Cmorej P, Němcová J. Kvalitativní výzkum násilných incidentů vůči mladým záchranářům v České republice. West J Emerg Med 2020; 21 (2): 463-468.

Kramarski, B., Heaysman, O. (2021). Seberegulované učení pro podporu pedagogických postupů a výsledků studentů v matematice a jazycích. Prezentováno na 6. výročním zasedání konference Learning Sciences, 25. května 2021, Bar Ilan University, Ramat-Gan.

Landriscina, F.: Simulation and Learning, Form@re - Open Journal Per La Formazione in Rete, 14(3), New York: Springer 2013, s. 102-103

Lantta T, Anttila M, Kontio R, Adams CE, Välimäki M. Násilné události, atmosféra na oddělení a nápady na prevenci násilí mezi sestrami na psychiatrických odděleních: studie fokusní skupiny. Int J Ment Health Syst 2016; 5 (10): 27.

Páv Marek, Jaroslav Pekara, Aleš Jirmus, Dominik Korený, Robert Mužný, Jan Vevera, Adam Žaludek, Marta Nesvorná. NÁSTROJE HODNOCENÍ RIZIKA NÁSILNÉHO JEDNÁNÍ V AKUTNÍ PSYCHIATRICKÉ PÉČI. Čes a slov Psychiatr 2024;120(4): 171 -177

Tomáš Petr, Jaroslav Pekara. Safewards - jak pracovat s konflikty na psychiatrických odděleních. Psychiatr. praxi. 2024;25(3):126-130 | DOI: 10.36290/psy.2024.021

Pekara, Jaroslav & Hulinsky, Petr & Treslova, Marie. (2017). Prevalence násilí v ošetřovatelství v České republice. Journal of Nursing & Care. 06. 10.4172/2167-1168.1000438.

Pekara, Jaroslav. Komunikace jako sebeobrana zdravotníka. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2015. ISBN 978-80-87023-46-4.

Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, Holloman GH Jr, Zeller SL, Wilson MP, Rifai MA, Ng AT. Verbální deeskalace rozrušeného pacienta: Konsensuální prohlášení Americké asociace pro urgentní psychiatrii, projekt BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. Únor 2012; 13(1):17-25. doi: 10.5811/westjem.2011.9.6864.

Vevera J, Nichtová A, Strunzová V. Násilné chování v lékařské praxi. Postgraduální med. 2018;20(6):580-586

Stahl SM. Dekonstrukce násilí jako lékařského syndromu: mapování psychotických, impulzivních a predátorských podtypů na základě poruch mozkových obvodů. CNS Spectr. Říjen 2014;19(5):357-65.

Weltens I, Bak M, Verhagen S, Vandenberk E, Domen P, van Amelsvoort T, Drukker M. Aggression on the psychiatric ward: Prevalence and risk factors. A systematic review of the literature. PLoS One. 2021 Oct 8;16(10):e0258346. doi: 10.1371/journal.pone.0258346

Weltens I, Drukker M, van Amelsvoort T, et al. Staff and ward factors associated with aggression development on an acute closed psychiatric ward: an experience sampling method studyBMJ Open 2023;13:e067943. doi: 10.1136/bmjopen-2022-067943